Uzávěrová choroba tepen

Uzávěrová choroba tepen je zapříčiněna s věkem postupujícími arteriosklerotickými změnami ve stěnách cév.

Faktory, které urychlují tento proces, jsou známé a na prvním místě stojí kouření. Dále lze jmenovat moderní způsob života s nadměrným přísunem živin zejména tuků, omezení fyzické námahy, diabetes a další.

Choroba probíhá na počátku bez větších příznaků a postihuje prakticky všechny tepny v těle. Z postižení tepen vyživujících mozek se může dostavit některá forma mozkové mrtvice. Postižení ledvinových tepen zapříčiňuje ledvinový typ vysokého krevního tlaku. Postižení věnčitých tepen srdce se projevuje jako angina pektoris.

Chirurgické oddělení naší nemocnice řeší nejčastější projevy uzávěrové choroby, které se objevují na dolních končetinách. Tepny se zde v typických místech na stehně nebo v třísle zužují, až dojde k jejich úplnému uzávěru. První projevy tohoto procesu označujeme jako končetinové klaudikace, což je v zásadě svalová bolest v lýtku při zvýšené námaze jako je rychlá chůze či chůze do kopce. Nemocný se musí po určité době zastavit než bolest odezní. Vzdálenost, kterou je nemocný schopen ujít bez bolesti, může být určitým kritériem závažnosti  postižení. Dalšími faktory, které ovlivňují eventuální léčbu, je věk nemocného a přidružené choroby. Závažnějším stupněm postižení tepen dolních končetin jsou bolesti, které se objevují i v klidu, zejména v kostech nártu nebo v prstech. Bolesti se objevují hlavně v noci, nedovolí nemocnému usnout, nutí ho svěšovat končetinu z lůžka. Nejtěžší stadium se projeví odúmrtí koncových částí dolních končetin. Velice snadno u těchto pokročilých stadiích choroby a u diabetiků zejména vznikají na periferii končetin proleženiny čili dekubity. K jejich vzniku krom jiného přispívá nevhodná obuv a neměnná poloha končetiny na lůžku.

Při vyšetření nemocného se diagnosa stanovuje na základě všech dostupných anamnestických údajů a ze základního vyšetření pohledem a pohmatem. Při odůvodněném podezření na tuto chorobu se provádí nejprve vyšetření tepen ultrazvukem. Toto většinou stačí k vytvoření dobrého diagnostického základu k započetí therapie. U nemocných, kteří nemají noční bolesti a klaudikační interval je delší než 200 metrů, se má zahájit konservativní léčba. Tato spočívá v úpravě životosprávy, v ukončení kouření, v aplikaci léků a vhodném svalovém cvičení. Kontrastní vyšetření tepen rentgenem t.z. angiografie se provádí většinou až v případě, kdy se plánuje operační řešení uzávěrové choroby. To připadá v úvahu u nemocných s krátkým klaudikačním intervalem, nočními bolestmi nebo počínající periferní odúmrtí.

Na základě rtg obrazu tepen lze naplánovat rekonstrukční operaci. Principem těchto operací je v  menším procentu případů přímý zákrok na tepně v místě zúžení či uzávěru, kdy se tepna otevře v potřebném rozsahu a uzávěr se odstraní za kontroly zraku. Druhý, více užívaný způsob rekonstrukce, je tzv. by pass, tedy vytvoření náhradního řečiště pomocí vlastní odebrané žíly nebo pomocí umělé protézy. Podmínkou všech rekonstrukčních výkonů je dobrý výtokový trakt, což znamená, že tepny, kam krev přivádíme, jsou dostatečně průchodné, aby se zajistil potřebný proud v novém řečišti. Zejména umělé protézy jsou velmi náchylné k uzávěru při průtoku pod 100-120 ml/min.

Mnohé případy klaudikací dolních končetin mají příčinu ve vysokém uzávěru tepen v pánvi. Proto je třeba některé operace provádět za otevření dutiny břišní.  Z toho vyplývá, že ne všechny  uzávěry jsou spolehlivě rekonstruovatelné a že většina cévních výkonů jsou komplikované operace, náročné na čas i operační zátěž nemocného. Operace by byla takovou zátěží, že by nemocný mohl zemřít   na srdeční či plicní pooperační komplikace. Každá cévní operace je riziková z důvodu možné infekce. Zatímco infekční komplikace operací  v oblasti dutiny břišní jsou častější, nemusí mnohdy nikterak nepříznivě ovlivnit dobrý výsledek operace. Infekce protézy nebo tkání v okolí cévních švů vedou prakticky vždy ke kompletnímu neúspěchu cévní rekonstrukce.

Dále je třeba vzít v potaz i životnost cévních rekonstrukcí. Tato bývá u nejlépe provedených výkonů kolem 12-15 roků. Potom dochází k uzávěru většinou v důsledku pokračování arteriosklerotických změn na tepnách. Z tohoto důvodu je pooperační úprava životosprávy, zejména přerušení kouření, nesmírně významná. Opakované cévní rekonstrukce v téže lokalitě jsou podstatně obtížnější a výsledky mnohem horší. Proto je třeba u mnoha klaudikujících nemocných, vhodnou kombinací konservativní a operační léčby, významně prodloužit čas, kdy je nemocnému v uzávěrové chorobě dolních končetin pomoženo.

V mnoha případech je navržena rekonstrukční operace k záchraně končetiny. V těchto situacích bývá často předem známo, že je vysoké riziko technického neúspěchu rekonstrukce. Příčinou bývá špatný stav výtokových tepen nebo že je nutno použít protézu v místech nízkého průtoku. Procento neúspěchu se může pohybovat až v oblasti 50%. Nemocní bývají často vzhledem k dlouhodobým obtížím či přidruženým chorobám ve špatném celkovém stavu. Tady bývá velmi obtížné rozhodnutí, zda je pro pacienta únosná nejenom rekonstrukce, ale zda zvládne ještě následnou amputaci končetiny v případě neúspěchu operace. Vždy je třeba myslet prvořadě na zachování života před záchranou končetiny.

Na závěr by bylo vhodné připomenout, že je každý spoluzodpovědný za svůj zdravotní stav a změny, které na tepnách nebo jiných orgánech nastanou, jsou většinou nevratné. Jakékoliv rekonstrukce či náhrady se chovají zcela jinak než u mrtvého stroje. Tam lze počítat s opakovanými opravami, rekonstrukcemi, upgrady a podobně. U člověka toto nelze a asi nikdy nepůjde.